Completo

Introducción

A nivel mundial se considera que la frecuencia de la coledocolitiasis se presenta del 10-20% de los casaos con colelitiasis sintomática y del 7-14% en pacientes a quienes se realizó previamente colecistectomía y del 18-22% de pacientes que desarrollan pancreatitis aguda. El porcentaje de casos aumenta con la edad y la frecuencia en adultos mayores con cálculos biliares se incrementa hasta el 30-40%. En México, las estadísticas informadas por las instituciones del sector salud, revelan que la prevalencia de esta entidad es de un 14.3% y la incidencia de coledocolitiasis en la colelitiasis sintomática es de 6 a 20%. En la mayoría de los casos la presencia de cálculos en la vía biliar principal es debida a la migración de cálculos procedentes de la vesícula biliar, a los cuales se denomina “secundarios”, mientras que un pequeño porcentaje se originan en la misma vía biliar a los que se catalogan como “primarios”. Recientemente diversos autores introdujeron el término de coledocolitiasis “de novo”, a pacientes con litiasis de la vía biliar principal que aparece después de 2 de haberse realizado colecistectomía por colelitiasis. La presencia de coledocolitiasis es sugestiva cuando se presentan los síntomas de la triada de Charcot caracterizada por dolor intenso, fiebre acompañada de calosfrío e ictericia con patrón obstructivo en pacientes de la edad media de la vida, con antecedente de multiparidad, acompañada de comorbilidades del Síndrome Metabólico (obesidad, hipertensión arterial, diabetes o dislipidemia). El laboratorio suele manifestar leucocitosis, las pruebas funcionales hepáticas un perfil colestático y se requiere de la realización de estudios de imagen como Ultrasonido convencional (USG), Colangioresonancia magnética nuclear (CRMN) o Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CEPRE) y menos frecuente la Tomografía axial computarizada (TAC) o ultrasonografía endoscópica las cuales solo están indicadas en caso de duda diagnóstica o complicaciones. Existe consenso en las diversas Guías Clínicas de diagnóstico y manejo publicadas de que una vez establecido el diagnóstico debe ser resuelta en forma oportuna y adecuada para evitar las complicaciones que suelen presentarse entre el 30 y 47% y pueden ser severas, entre ellas la pancreatitis aguda, estenosis papilar, colangitis, abscesos hepáticos y cirrosis biliar secundaria. El tratamiento es la extracción de los cálculos de la vía biliar mediante CEPRE, a través de esfinterotomía o dilatación del esfínter de Oddi y extracción de los litos y en casos complicados es recomendable garantizar la permeabilidad de la vía biliar con la colocación de una prótesis temporal. El pronóstico suele ser bueno en el 90-95% de los casos.

Presentación del caso

Femenino de 82 años de edad con antecedentes heredofamiliares de Diabetes mellitus, hipertensión arterial, ateroesclerosis con diversos eventos agudos de miocardio y sistema nervioso central por ambas ramas, gesta 4, con hipertensión arterial esencial de 16 años de evolución manejada con olmesartan y extrasístoles auriculares con bloqueo de rama derecha del haz de Hiss manejada con metoprolol y propafenona, así con autoadhesivos plaquetarios; osteoartrosis generalizada y gonartrosis bilateral en ambas rodillas con que requirió artroplastia total de rodilla derecha con colocación de prótesis cementada en julio de 2022. Alérgica a naproxeno, metrotexato, hidroxicloroquina y colchicina. En el año 2014 presentó cuadro de colecistitis aguda con piocolecisto por lo cual fue sometida a colecistectomía laparoscópica encontrándose vesícula con inflamación aguda, contenido purulento en su interior y numerosos cálculos de 3 a 6 mm de diámetro, cuello cístico infundibuliforme y colédoco e hígado de aspecto normal. No se realizó colangiografía transoperatoria. Buena evolución postoperatoria, asintomática hasta que 6 años después en 2020 presenta cuadro doloroso intenso en epigastrio, acompañado de ictericia y coluria, realizándose perfil hepático que reveló: bilirrubina directa 3.4 mg/dl, bilirrubina indirecta 1.0 mg/dl, aspartato aminotransferasa 361 U/l, alanino aminotransferasa 186 U/L, fosfatasa alcalina 435 U/l, gamaglutamil transpeptidasa 360 U/l, albúmina 3.8 gr/dl. amilasa 30 U/L, lipasa 46 U/L, Se realizó USG que reveló aumento del diámetro del colédoco 8 mm, con sospecha de litio en su interior, lo cual es corroborado por CRMN, figura 1.

Una vez suspendidos los autoadhesivos plaquetarios es sometida a CEPRE, la cal se dificultó por problemas de canulación del cístico y sangrado de la papila, que obligó a suspender el procedimiento, presentando a las siguientes 12 horas cuadro de pancreatitis aguda con elevación de amilasa de 2,350 U/l y lipasa 1,824 U/L, figura 2.

Fue manejada con ayuno, soluciones parenterales, analgésicos, antibióticos e inhibidores de la bomba de protones con lo cual el cuadro se controló en los siguientes días, canalizándose la paciente a un hospital de tercer nivel donde se le realizó nuevamente la CEPRE ampliando la esfinterotomía parcial y efectuando extracción de cálculo y limpieza de la vía biliar, figura 3.

Posterior al procedimiento la paciente permaneció asintomática por espacio de 2 años, volviendo a presentar en noviembre de 2022 nuevo cuadro de dolor, con ictericia, en ésta ocasión acompañado de hipertermia de 39°C y calosfríos por colangitis aguda, con leucocitosis de 18,400, neutrófilos 68% y bandas 38%; bilirrubina directa 4.84 mg/dl, Bilirrubina indirecta 0.41 mf/dl, aspatato aminotransferasa 264 U/l, alanino aminotransferasa 133 U/L, fosfatasa alcalina 444 U/l, gamaglutamil transpeptidasa 820 U/l, albúmina 3.8 gr/dl. procalcitonina 16.21 ng/mL, Proteina C Reactiva 13.36 ng/dl, Tiempo de protrombina 16/13” y Tiempo parcial de tromboplastina 40/23”. El USG evidenció dilatación del colédoco de 8-10 mm con presencia de 2 imágenes de cálculos en su interior, figura 4.

Se inicia administración de esquema con antimicrobianos y se realizó CEPRE, encontrándose alteración de la papila por el procedimiento anterior canulando la vía biliar con dificultad por la obstrucción distal de un cálculo, se realiza colangiografía que confirma la existencia de colédoco dilatado 18 mm, con 2 cálculos en su interior y se toma la decisión de realizar colocación de prótesis de 8.5 fr x 10 cm drenando abundante bilis y material purulento y no efectuar ninguna maniobra de extracción de los litos por la alteración de los tiempos de coagulación. Las condiciones de la paciente mejoraron considerablemente, cediendo la ictericia y normalizándose las pruebas funcionales hepáticas, figura 5.

Finalmente, en forma electiva en enero de 2023 fue sometida nuevamente a CEPRE procediéndose a retirar la prótesis, dilatar el esfínter de Oddi y extraer los cálculos, figura 6 y 7.

Actualmente la paciente ha permanecido asintomática, con pruebas funcionales normales y un USG convencional mostró vía biliar de calibre normal sin evidencia de litos en su interior 6 meses después del último procedimiento realizado, bajo Protocolo de administración de Ácido ursodesoxicólico a dosis de 500 mg/d.

Discusión La litiasis “de novo” de la vía biliar principal es una entidad descrita recientemente, la cual se define como la presencia de litos en el colédoco después de más de dos años de haber presentado un episodio previo de colelitiasis y se diferencia de la coledocolitiasis primaria que es aquella en que se diagnostican cálculos en la vía biliar en ausencia de patología vesicular. En la literatura mundial y en México, existen muy pocos reportes, la mayoría de los cuales son casos anecdóticos por su baja frecuencia. Su etiopatogenia no es aún clara, sin embargo, influyen los factores de riesgo de la enfermedad litiásica vesicular como son el género, edad, sobrepeso, multiparidad diabetes e hipertensión arterial como integrantes del Síndrome Metabólico en el cual existe un incremento de la concentración de colesterol que favorece la existencia de una “bilis litogénica”, así como también, puede influir el exceso de ácidos biliares en grupos con alteración genética en la secreción biliar o en el hiperparatiroidismo por incremento del calcio, sin descartarse la estasis por disfunción del esfínter de Oddi, entre otros factores. En el caso que presentamos la paciente presentó 6 años antes un cuadro de litiasis vesicular complicada con colecistitis aguda y piocolecisto con cálculos pequeños los cuales representan el mayor riesgo de litiasis residual del colédoco y aunque no se efectuó colangiografía transoperatoria no existían manifestaciones clínicas y laboratoriales, ni alteraciones anatómicas transoperatorias que sugirieran la sospecha de litiasis del colédoco.

La mayoría de los casos de cálculos en la vía biliar principal es debida a su migración de la vesícula biliar y se manifiestan clínicamente al poco tiempo de haber realizado la colecistectomía, a diferencia de nuestra paciente quién la presentó 6 años después de haber sido extirpada la vesícula, demostrándose un lito pequeño que fue resuelto satisfactoriamente mediante esfinterotomía con extracción del mismo empleando un procedimiento endoscópico y posteriormente 2 años después presentó un síndrome colestático con colangitis ascendente ocasionado por 2 nuevos litos por lo cual le fue aplicada una prótesis biliar y posteriormente se realizó dilatación de la esfinterotomía con extracción exitosa de los mismos. Aunque el manejo de la enfermedad litiásica biliar con Ácido ursodesoxicólico es controversial, se decidió en nuestro caso su empleo a dosis de 500 mg/d, los cuales ha tomado por espacio de 12 meses, la paciente ha permanecido asintomática, las cifras de bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina han permanecido en limites normales y por USG convencional el colédoco se aprecia de diámetro normal. Consideramos que el caso reúne los requisitos para catalogarla como una coledocolitiasis “de novo”, por lo que decidimos realizar su presentación.

Aspectos éticos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su institución para la publicación de datos de los pacientes y declaran también que este artículo no contiene información personal que permita identificar al paciente.

Conflicto de intereses

Ninguno de los autores tiene conflicto de intereses en la publicación del presente articulo

Financiación

El presente artículo se elaboró con recursos propios de las instituciones participantes. No recibió financiamiento externo.

Palabras clave: Coledocolitiasis colelitiasis colecistectomía vía biliar CEPRE

2024-02-07   |   328 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 18 Núm.2. Julio-Diciembre 2023 Pags. 59-64 Rev Invest Cien Sal 2023; 18(2)