Completo

Introducción

Desde la antigüedad, los humanos han desarrollado una relación estrecha con los animales, lo cual ha propiciado el origen del término zoonosis con el que se conoce a toda aquella enfermedad transmitida de animales a las personas, ya sea por contacto directo como la ingesta o manipulación de alimentos o bien, de manera indirecta por mordeduras o piquetes de vectores (animales invertebrados) ^(1).

El 70% de las enfermedades infecciosas en los humanos son de origen animal; en este sentido, la Borreliosis también conocida como enfermedad de Lyme (EdL) paulatinamente se ha extendido en varios países. Al ser transmitida por vectores, en este caso las garrapatas, se le considera una metazoonosis ^(1,2).

La EdL tiene una mayor incidencia en diversos grupos ocupacionales como son los trabajadores forestales, granjeros, veterinarios y militares; sin embargo, todas las personas que interactúan con el medio ambiente donde se encuentra el vector, corren el riesgo de ser infectados [3, 4]. La enfermedad no es exclusiva del ser humano y a pesar de que existe en éste la mayor evidencia respecto a su comportamiento clínico, la bacteria causante es capaz de afectar también a perros y bovinos ^{(5, 6, 7)}.

La mayoría de la información publicada sobre el tema es de origen estadounidense debido a que, en ese país, se lleva un registro anual de su incidencia, prevalencia y distribución; no obstante, la borreliosis está mundialmente distribuida y es endémica en Europa y Asia ^{(8, 9)} .

En México, no existen reportes epidemiológicos actualizados sobre su estatus sanitario, pero esto no quiere decir que no exista la infección ni la presencia de garrapatas transmisoras; al contrario, la mayor parte del territorio nacional es apto para la supervivencia y desarrollo del vector; de hecho, se tienen registros de su existencia desde 1989 ^{(10, 11)}.

Desarrollo

En 1883, Alfred Buchwald en la ciudad de Breslau, Alemania, describió una lesión cutánea en humanos la cual se catalogó en aquel tiempo, como la primera manifestación clínica de la EdL en la historia; sin embargo, en ese momento a esa patología se le denominó “Atrofia idiopática crónica difusa”.  En 1902, fue renombrada por los investigadores Herxheimer y Hartmann como “Acrodermatitis crónica atrófica”. En 1909 el dermatólogo sueco Afzelius describió la misma lesión y la clasificó como un “Eritema migratorio” y le atribuyó su posible origen a la picadura de la garrapata del género Ixodes spp ⁽¹⁾.

Para 1930, Afzelius, Hellerstrom, Garin y Bujadoux, ya tenían evidencias que relacionaban al “Eritema crónico migratorio” con síntomas de dolor musculoesqueléticos y signos nerviosos como parálisis y meningitis. Mediante el análisis de biopsias cutáneas, el médico Lenhoff mencionó la presencia de microorganismos parecidos a las espiroquetas, lo que suponía un trastorno de origen bacteriano ⁽¹⁾.

El nombre de enfermedad de Lyme hace referencia a la ciudad de Lyme en Connecticut, Estados Unidos de América (EUA) donde en 1976, se presentaron varios casos clínicos en pacientes jóvenes con manifestaciones de artritis reumatoide. Fue hasta 1982, cuando Wilhelm Burgdorferi junto con Alan G. Barbour descubrieron una espiroqueta que estaba presente en garrapatas Ixodes dammini y la aislaron precisamente de pacientes con síntomas de artritis reumatoide; así, identificó el agente etiológico responsable, Borrelia burgdorferi (B. burgdorferi) en honor a su descubridor ⁽¹²⁾. Este microorganismo es una bacteria Gram (-) microaerófila, de estructura helicoidal, flagelada, que mide de 4-30µ perteneciente al filo Espiroquetacea donde se encuentran otras bacterias de importancia en salud pública como Treponema pallidum y Leptospira interrogans. Dentro del complejo Borrelia burgdogferi sensu lato, actualmente se conocen 20 serotipos y de ellos solo nueve son consideradas patógenas para el ser humano: B. garinii, B. afzelli, B. burgdoferi sensu stricto, B. valaisiana, B. spielmanii, B. lusitaniae, B. bavariensis, B. kurtenbachii y B. mayonii, las cuales causan síndromes que cursan con artritis, eritema crónico migratorio, acrodermatitis crónica atrófica, neuroborreliosis, entre otros (4,12,13,14) . B. burgdogferi, tiene como vector principal a las garrapatas, persistiendo mientras tanto en la naturaleza en hospederos reservorios de la fauna silvestre; aunque las garrapatas en su fase ninfal o adulta son el vector principal, existe evidencia de que otros insectos hematófagos como las pulgas de la familia Siphonaptera, moscas de la familia Tabanidae y mosquitos de la familia Culicidae también pueden transmitirla (15) . La diversidad de ecosistemas existentes en el territorio mexicano permite una importante distribución de garrapatas, así por ejemplo encontramos especies de los géneros Rhipicephalus, Amblyomma e Ixodes; de éstos, las especies de los dos últimos géneros la transmiten (8,16) .

En 1989, se tuvo el primer reporte nacional de la EdL al ser notificados veinte casos en Sinaloa con manifestaciones clínicas de tipo cutáneo ^(2,17).

En 1999, se realizó a nivel nacional una encuesta seroepidemiológica donde se analizaron muestras de 3,000 pacientes y se encontró una prevalencia del 1.1% de personas con anticuerpos. En los estados donde se presentaron los casos seropositivos, se detectó la presencia del género Ixodes en un 6.2% y su distribución abarcaba la Sierra Madre Oriental continuando hacia la Sierra Madre del Sur y finalizando en la península de Yucatán incluyendo la CDMX, Coahuila, Jalisco, Nuevo León, Tamaulipas y Veracruz ⁽²⁾.

En el 2003, un estudio reveló una prevalencia de 3 a 6% en sueros congelados provenientes de pacientes del Distrito Federal, Tamaulipas y Nuevo León; sin embargo, como ya se mencionó, en nuestro país, hay evidencia de la existencia de casos “aislados” ⁽¹⁰⁾.

En 2007, Vargas y colaboradores reportaron garrapatas positivas para B. burgdorferi sensu stricto localizadas tanto en la vegetación como en reservorios (ratones y ardillas) en el noreste de México. También se ha encontrado seropositividad para anticuerpos contra Borrelia spp. en caballos y perros del área metropolitana de Monterrey ^{[18, 19]}.

Respecto a la patogenia, la infección inicia con la mordedura de la garrapata que transmite la bacteria al hospedero susceptible. La enfermedad en el humano es consecuencia de la respuesta inmunopatológica frente al microorganismo y a sus metabolitos ^{(10, 20).}

El ciclo biológico de la garrapata Ixodes spp. puede llegar a durar aproximadamente dos años durante el cual pasa por diferentes estadios: huevo, larva, ninfa y adulto, figura 1

El ciclo comienza con la oviposición de la garrapata adulta. En esta etapa, está demostrado que no hay transmisión vertical de la espiroqueta por lo que una vez que eclosiona del huevo, la larva nace sin la presencia de la bacteria. Al alimentarse de su primer hospedero como el ratón de patas blancas (Peromyscus leucopus) o el venado cola blanca que son endémicos de EUA y México y reservorios silvestres de B. burgdorferi, la garrapata adquiere a la bacteria ^{(2, 21, 22).}

Ya en la garrapata, la bacteria ingresa a su intestino donde permanecerá y se reproducirá para después migrar a las glándulas salivales. De esta forma, cuando la garrapata desciende de su primer hospedero y se transforma a su estadio de ninfa, ésta ya es capaz de transmitir la espiroqueta a vacas, equinos, perros e incluso al humano ^{(18, 24, 21)}, figura 2.

Por sus manifestaciones clínicas, la EdL, se considera una enfermedad multisistémica porque tiene diversas signologías en dependencia del tiempo de infección que presente el individuo, de la zona de inoculación del agente y de otros factores. Algunos autores consideran que existen tres etapas que se clasifican como:

1. Enfermedad localizada temprana;

2. De diseminación temprana y

3. De diseminación tardía.

Aunque algunos investigadores incluyen una cuarta fase denominada síndrome Post-Lyme ^{(2,12 ,17, 26]}.

Dentro de la signología y sintomatología, inicialmente se encuentran las manifestaciones cutáneas como el Eritema crónico migratorio u “ojo de buey” que aparece en la fase de enfermedad localizada temprana a partir de los tres y hasta los treinta días post-inoculación ^(8,17], figura 3.

La lesión se puede tornar crónica; aunque también puede desaparecer por completo, sin que eso signifique que el agente etiológico no infectó al paciente, dando lugar a una confusión en el diagnóstico preliminar ^(25,27). El “ojo de buey” se presenta justo en la zona de la mordedura y se reporta en aproximadamente el 80% de los casos positivos. Anteriormente, se le consideraba como un signo patognomónico ^(24,299.

La lesión tiene un tamaño aproximado de 15 cm de diámetro y aparece principalmente en axilas, ingle, abdomen y fosa poplítea, debido a que son áreas corporales donde las garrapatas suelen alojarse por las condiciones de calor, humedad y difícil exposición. La zona está inflamada y presenta dolor, rubor, calor e incluso pérdida de la función al aparecer en algunos casos, vesículas necróticas circundantes ^(14,18).

El Linfocitoma borrelial es una lesión cutánea nodular de rara aparición y se presenta en un promedio de treinta días post-inoculación. Es indolora, de color rojo violáceo azulado, de 0.5 - 2.5 cm de diámetro y se ubica principalmente en el lóbulo de la oreja, en la areola mamaria o en el escroto ^(17,26,28), figura 4.

Puede ser posterior al Eritema crónico migratorio o presentarse simultáneamente. Si no se trata, permanecerá varias semanas, pero con una correcta antibioterapia se controla gradualmente ^(17,25,27).

La Acrodermatitis crónica atrófica es otra lesión poco común de la Borreliosis, donde las lesiones se vuelven escleróticas y atróficas. Su apariencia es de un nódulo de color rojo que progresa lentamente hasta volverse crónica y puede tornarse a una coloración azulada para finalmente ser atrófica, figura 5. Se considera como una presentación secundaria al Eritema crónico migratorio, ya que se puede presentar varios meses o años después de este. No es de resolución espontánea ^(19,17,37).

Dentro de la signología musculoesquelética, destaca la artritis de Lyme en la tercera etapa de la enfermedad o en su diseminación tardía. Comúnmente se desarrolla en pacientes que no fueron tratados y aparece varios meses después de la exposición o incluso dentro de los dos años posteriores al Eritema crónico migratorio. Se caracteriza por dolor articular, acompañado a veces de una leve dolencia muscular de corta duración. Se tienen reportes de episodios que duran hasta cinco años, durante los cuales, el nivel de molestia puede disminuir progresivamente. La artritis suele ser migratoria, mono o poliarticular con inflamación y calor en la zona de afección, principalmente en las rodillas ^(17,25,31), figura 6.

En los episodios graves de artritis de Lyme, el paciente puede cursar con malestar sistémico e incluso febrícula. También pueden desarrollar sinovitis crónica con erosiones y daño articular permanente o bien afección musculoesquelética que ocasione osteomielitis, miositis, paniculitis, derrame articular y edema de partes blandas ^{(12,25,28,32)}.

La EdL de evolución temprana da paso a la neuro-borreliosis que se presenta un par de días o de semanas post-infección. El cuadro clínico cursa con periodos de cefalea, meningitis linfocítica, neuritis, radiculoneuritis, encefalitis y mielitis^(2,33,34).

Se puede presentar parálisis facial debido a la afectación del séptimo par craneal, aunque también pueden estar inflamados otros nervios ocasionando diplopía, dolor, pérdida de la audición y vértigo. La meningitis y encefalitis ocurren esporádicamente tanto en adultos como en niños ^(7,12,25).

Uno de los síntomas de esta etapa incluye el trastorno psicótico en algunos pacientes; incluso, se han reportado casos donde existe la presencia de signos similares a los de la esquizofrenia. Sin embargo, el diagnóstico de neuro borreliosis como causa principal de psicosis, aún no está demostrado ^(2,31).

En la etapa de diseminación tardía, (segunda o tercera semana post infección) existe una patología poco común y autolimitante, la cual afecta vasos sanguíneos y es responsable de causar la carditis de Lyme. En ella, los pacientes desarrollan miocardiopatías leves o crónicas asociadas a trastornos circulatorios en vasos sanguíneos, así como accidentes cerebrovasculares isquémicos, aneurismas, trombosis del seno venoso y subaracnoideo y hemorragias múltiples ^(23,25,27).

Aunque es menor al 1%, otra manifestación que aparece también en la etapa de diseminación tardía es la oftálmica. Los signos clínicos incluyen deterioro de la agudeza y enfoque visual, diplopía y dolor. Las lesiones más comunes son conjuntivitis, neuropatía óptica, uveítis anterior o posterior, panuveítis, queratitis, escleritis, retinopatía, iridociclítis, vasculitis retiniana y coroiditis ^{(14,18,23,28)}.

Existe una “cuarta manifestación” conocida como Enfermedad de Lyme Crónica o Síndrome post-tratamiento, la cual se ha reportado en casos correctamente diagnosticados y tratados sin complicaciones; sin embargo, en algunos casos se observa la persistencia de signos clínicos intermitentes incluso después de haber sido dados de alta. Los síntomas post-infección incluyen palidez, nausea, sudor frío, vómito, fatiga, mialgias, artralgias y cefaleas ^(7,22). Para considerar estos síntomas como parte del Síndrome post-tratamiento, deben presentarse dentro de los seis primeros meses post-infección. Esta etapa es controversial ya que a pesar de que las personas enfermas aseguran manifestarlo, aún no se ha encontrado el mecanismo mediante el cual, la bacteria podría continuar ocasionando daños. A pesar de que debería presentarse de forma general en todos los pacientes, este síndrome solo se ha reportado en el continente americano ^(11,14,18).

Al no estar esclarecido su origen, los tratamientos utilizados suelen no ser efectivos. En este sentido, se ha recomendado la aplicación de antibióticos por vía intravenosa por varias semanas; no obstante, no hay evidencia científica de su eficacia, así que sólo se prescriben esquemas terapéuticos para contrarrestar las molestias ^(17,14,18).

No hay registros de una presentación congénita, pero se ha demostrado que durante la gestación y cursando con la fase aguda de la enfermedad, es posible la propagación transplacentaria de la bacteria; esto, puede ocasionar durante el primer trimestre de embarazo, que el feto tenga un alto riesgo de presentar anormalidades como sindactilia, enfermedad perinatal e incluso la muerte ^(5,12,14,25).

En México, el diagnóstico de la enfermedad de Lyme es complejo porque en muchos de los casos, los médicos la desconocen. Para ello, es importante que se realice un correcto examen físico general y una anamnesis profunda con la finalidad de que el paciente recuerde datos como mordeduras de garrapatas, visita o estancia en áreas donde existe su posible presencia, el contacto con mascotas con estos ectoparásitos o la realización reciente de actividades al aire libre (senderismo y/o campismo). Se debe cuestionar sobre la presencia de síntomas relacionados con la enfermedad; si se sospecha de la infección, es importante realizar algunas pruebas de laboratorio específicas, ya que los análisis clínicos de rutina como biometría hemática, química sanguínea y examen de general de orina, aportan resultados dentro de los valores “normales o esperados” ^(10,22).

Hasta hace algunos años, estaba recomendado el cultivo de la bacteria mediante el análisis de tejidos o fluidos (piel o liquido sinovial); actualmente, se conoce que la espiroqueta se encuentra circulando en pequeñas cantidades y por un tiempo muy corto, lo que dificulta su detección mediante su uso. Ante esto, se recomienda hacer dos pruebas diagnósticas: el inmunoensayo enzimático (EIA) o bien, la inmunofluorescencia (IFA). La primera tiene una especificidad sobre la respuesta de Inmunoglobulina M (IgM) e Inmunoglobulina G (IgG) generados por la bacteria; sin embargo, tiene la desventaja de una posible reacción cruzada con otros antígenos. En aquellos casos donde las pruebas de EIA o IFA resulten positivas, se debe confirmar mediante la técnica de Western Blot que detecta anticuerpos IgM e IgG frente a proteínas de superficie externa (Osp) específicas de la bacteria por lo que es poco probable obtener un resultado falso positivo ^(2,22,35,36), figura 7.  

La enfermedad por sus múltiples signos y evolución clínica progresiva suele subdiagnosticarse al confundirse con otras patologías; sin embargo, solo es necesario seguir la evolución de los síntomas a través del tiempo, para poder identificarla correctamente, aunque siempre es recomendable hacer análisis clínicos específicos para su confirmación ^(14,37). El Eritema crónico migratorio debe diferenciarse de una reacción de hipersensibilidad por la picadura de algún artrópodo (mosquito, hormiga o araña). La lesión fácilmente se distingue por su diámetro, tiempo de aparición y de resolución. El primero, siempre será mayor en comparación con el piquete de algún otro artrópodo, su aparición puede ser de un par de días hasta el mes después de la mordedura de la garrapata y tardar meses e incluso años en resolverse ^(14,38).

También, es posible que el Eritema crónico migratorio y la presentación de daño músculo esquelético con mielorradiculopatía, exantema y meningitis linfocítica se confunda con lesiones ocasionadas por Herpes simplex y Varicella zoster  ^(14,39,40) .

Cuando no haya existido o no se recuerde la presencia del eritema cutáneo, los síntomas comunes como mialgias, artralgias, fiebre, cefalea y adenopatías se podrían confundir con alguna enfermedad viral ^(14,25,40).

En lo que respecta a la neuro borreliosis, su diagnóstico diferencial suele ser esclerosis múltiple y amiotrófica; sin embargo, la presentación nerviosa de la enfermedad de Lyme suele manifestarse en una sola fase, contrario a los episodios típicos de la esclerosis múltiple, donde los síntomas suelen cesar por un tiempo y posteriormente reaparecer ^(23,28).

Para el tratamiento de la presentación neurológica de Lyme se ha ocupado ceftriaxona intravenosa una vez al día durante 10 a 28 días o bien, cefotaxima (2 g /intravenosa/ cada 8 horas de 15 días a un mes). En pacientes con intolerancia a antibióticos betalactámicos, se usa como alternativa la doxiciclina (200-400 mg/día/vía oral) ^(7,17,23,41).

El tratamiento de la artritis de Lyme se basa en la administración de doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima axetilo por vía oral durante 4 semanas, pudiendo repetirse un segundo ciclo de antibioterapia de 2 a 4 semanas con ceftriaxona por vía intravenosa. Es común que después de la resolución clínica del problema articular, haya secuelas que pueden persistir de 6 a 12 meses ^{(2,121,14,42)}.

El beneficio en el uso de corticoterapia en conjunto con antibióticos en casos de neuro borreliosis no está probado; sin embargo, en algunos casos de artritis de Lyme, se puede desarrollar un efecto refractario ante la aplicación de doxiciclina y amoxicilina ⁽²⁸⁾.

La mayoría de los pacientes diagnosticados de forma temprana, responden rápido y favorablemente a la antibioterapia, contrario a lo que sucede en las fases avanzadas donde la respuesta, al ser más complicada y lenta, prolonga el periodo de convalecencia; sin embargo, la mayoría de los pacientes suelen recuperarse completamente salvo algunas excepciones donde quedan síntomas que integran el “Síndrome post tratamiento” ⁽²⁸⁾.

La eliminación de las garrapatas adheridas a los humanos de una forma rápida e inmediata puede funcionar como una medida de preventiva ^(14,17).

En caso de exposición y mordedura de garrapata está indicado el uso de antibióticos dentro de las 72 horas posteriores, siempre y cuando ésta haya permanecido adherida al humano durante al menos 36 h. Esto, como medida profiláctica para evitar que la bacteria colonice los órganos diana ya que para que un paciente desarrolle respuesta inmune serológica, deberán pasar de dos a cuatro semanas posteriores a la mordedura y, durante este período, se suele presentar el Eritema cutáneo migratorio ^(18,21,26). Actualmente, no existe ninguna vacuna para prevenir la enfermedad en humanos ^(17,43).

Desafortunadamente, la garrapata que transmite a B. burgdorferi causa en el paciente Lyme co-infecciones como anaplasmosis (Anaplasma phagocitophylum), babesiosis (Babesia microti y Babesia duncani), borreliosis adjunta por Borrelia miyamotoi e infección con el virus Powassan (responsable de causar la encefalitis por garrapatas del venado). Esta situación clínica es muy común en áreas donde se encuentra la garrapata Ixodes. Así, las estadísticas indican que el 20% de los pacientes Lyme presentan síntomas de babesiosis y hasta el 25% de las personas con babesiosis cursan con la EdL ^(2,5,17,44).

La coinfección se presenta mediante dos posibles escenarios: el primero, donde una sola garrapata infecta a una persona al mismo tiempo con dos diferentes agentes etiológicos y, el segundo, en que varias garrapatas se los transmitan ^(17,25,27).

Conclusiones

El objetivo de este artículo es proporcionar información sobre esta enfermedad debido a que poco se le conoce en México. Los médicos que la han diagnosticado le apodan la “gran imitadora” por sus múltiples manifestaciones clínicas que los confunden; ante esto, es un proceso infeccioso subdiagnosticado en la mayoría de los casos. Por lo anterior, es necesario considerarla como “una enemiga silenciosa” por la falta de evidencia epidemiológica, médica y científica, no obstante, la publicación de algunos casos aislados. Es importante recalcar que los cambios ecológicos radicales que las poblaciones humanas han propiciado a lo largo del tiempo han creado ecosistemas antropúrgicos que se convierten con los años en sinantópicos; ejemplo de ello, es la urbanización que promueve la movilización de especies silvestres de áreas autóctonas a zonas habitadas por los humanos. Asimismo, el cambio climático y el apogeo del campismo, senderismo y días de campo son factores que contribuyen al contacto con las garrapatas y por ende a la transmisión de zoonosis con ciclos sinantrópicos.

Ante este escenario, es importante que los médicos la consideren dentro de sus diagnósticos diferenciales y que todo el personal involucrado en el sector salud conozcan este proceso infeccioso. Por otra parte, en el campo de la medicina veterinaria, que los profesionistas de esta especialidad médica se concienticen de su presencia tanto en los animales como en las personas quienes, por su cercanía constante con los vectores transmisores que día a día son más comunes en las áreas urbanas, se encuentran en riesgo de ser infectados. Así, todos en trabajo y responsabilidad conjunta, deben construir el andamiaje para ofrecer a una persona con esta enfermedad un diagnóstico temprano y oportuno que le permita tener la posibilidad de una pronta recuperación y de no sufrir las consecuencias derivadas de la aplicación de un esquema terapéutico mal encauzado ante el desconocimiento y subdiagnóstico que demerite día a día, su calidad de vida, ya que el camino que debe transitar un enfermo Lyme crónico no es nada fácil.

Palabras clave: Borreliosis enfermedad de Lyme zoonosis garrapatas

2024-02-07   |   83 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 18 Núm.2. Julio-Diciembre 2023 Pags. 21-30 Rev Invest Cien Sal 2023; 18(2)